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Análisis solicitado*

Extras
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Solicitante

Cliente Recurrente*
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Invoice

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Title/Name

Paciente 1

Nombre / Apellido del Paciente
Identificación en su sistema
Sexo del Paciente
dd/mm/yyyy

Paciente 2

Paciente 2 Nombre
Identificación en su sistema
Sexo del Paciente 2
Paciente 2 Datos Genéticos*
Paciente 2 Informe Genético*
Ningún archivo elegido
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Material

Dia de toma de muestra
dd/mm/yyyy
Dia de entrega de muestra
dd/mm/yyyy

Para niPGT-A se requieren un mínimo de 20 µL Medio de cultivo gastado


Muestra 1 - Material
(ng/µL)
Muestra 2 - Material
(ng/µL)
Muestra 3 - Material
(ng/µL)
Muestra 4 - Material
(ng/µL)
Muestra 5 - Material
(ng/µL)
Muestra 6 - Material
(ng/µL)
Muestra 7 - Material
(ng/µL)
Muestra 8 - Material
(ng/µL)
Muestra 9 - Material
(ng/µL)
Muestra 10 - Material
(ng/µL)
Muestra 11 - Material
(ng/µL)
Muestra 12 - Material
(ng/µL)
Muestra 13 - Material
(ng/µL)
Muestra 14 - Material
(ng/µL)
Muestra 15 - Material
(ng/µL)
Muestra 16 - Material
(ng/µL)
Muestra 17 - Material
(ng/µL)
Muestra 18 - Material
(ng/µL)
Muestra 19 - Material
(ng/µL)
Muestra 20 - Material
(ng/µL)
Enviar muestras a
Amplexa Genetics A/S 
Sverigesgade 24, st.
DK-5000 Odense C
Dinamarca
IMPORTANTE: este formulario de pedido debe imprimirse y ser enviado con la muestra para el analisis. Recibirá el formulario en el correo electrónico facilitado.


Has a family member been tested previously?

CONSENTIMIENTO INFORMADO OBLIGATORIO: Al solicitar un análisis con Amplexa Genetics A/S, el solicitante confirma haber obtenido el consentimiento informado necesario del paciente para la realización del análisis solicitado, y acepta el consentimiento informado de Amplexa. 

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